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「腹膜后肿块」以为是癌,多次鉴别诊断终于搞清了!

admin | 2022-09-07 12:31 浏览数:

仅供医学专业人士阅读参考

真相远比想象的复杂

与腹痛有关,肯定是消化科的病!No!No!No!下面这个病例可不简单!

病史简介

一名20多岁的女性,因腹痛2月和超声检查发现腹膜后低回声病变 (图1A) 而入院 [1] 。

心血管系统、呼吸系统、神经系统、皮肤和肌肉骨骼系统的体格检查均无异常。

临床上不怕有异常,最怕的就是“无异常”......

病史看起来很简单、查体无异常,但既然腹痛,常规检查和腹部检查来一套!

血细胞计数、嗜酸性粒细胞计数、生化(包括肝肾功能和血清IgG4)均正常。

血清蛋白电泳未发现多克隆高丙种球蛋白血症。

CT扫描显示腹膜后肿块(图1B),靠近胰体尾、左侧肾上腺和脾脏,与局部淋巴结肿大有关,具有均匀的对比增强。胸廓和纵隔无异常。

MRI显示39mm的病灶在T1加权上呈低信号(图1C、D),在T2加权上呈高信号,强化增强,平衡期周边逐渐强化。

图1:超声检查(A)显示低回声肿块。增强CT扫描(B)证实腹膜后间隙存在肿块。

在MRI上,肿块在T1加权图像上表现为卵圆形、低信号病变(C);

在静脉期(D),病变具有“边缘状”对比增强模式。

虚惊一场,不是癌!

看目前的检查结果,诊断还是有点迷惑,难道是恶性肿瘤?通过手术切除了具有黏附结构的直径为3.5厘米的肿块。

病理活检结果提示:病灶由致密的纤维组织组成,内有淋巴细胞和浆细胞浸润,生发中心与嗜酸性粒细胞混合 (图2A) 。浆细胞为κ和λIg-轻链的多型细胞。每个高倍镜视野下有20个IgG4+浆细胞(图2B),IgG4+浆细胞/IgG+浆细胞比例为20%–25%。肿块和相邻淋巴结中存在“Castleman样”改变 (图2C) 。可见CD23阳性滤泡树突状细胞增殖 (图2D) 。HHV8免疫染色阴性。

图2:镜下(A)病变由致密的纤维组织组成,可观察到淋巴细胞、

浆细胞和嗜酸性粒细胞浸润;肿块黏附在邻近的胰腺上(箭头),但没有浸润;

IgG4 (B)免疫染色显示病灶内有散在的阳性浆细胞;

大小不一的生发中心,其中一些萎缩性硬化存在于肿块和相邻淋巴结中(C);

可见CD21阳性滤泡树突细胞的扩增(D)。

相信看到病理活检后,小伙伴更加迷惑了......不是癌症,到底是啥病?

我们再仔细想想,患者的症状(腹痛)、腹膜后间隙肿块、MRI在T1显示低信号、镜下见大量淋巴细胞、浆细胞……

等等!这个病不就是腹膜后纤维化(RPF)。

以为iRPF是结果,没想到只是开始......

■是特发性还是继发性?

RPF较少见,由于无特异性表现,且早期临床症状隐匿,较多患者以腹腔内空腔脏器受压所致梗阻症状起病,临床上因对其缺乏认识,易被医生所忽视。RPF分为特发性(iRPF)和继发性(sRPF)。

iRPF最早于1948年由Ormond报道,无明确诱因,约占RPF的70%,是一种少见疾病,其发病率约1/500000~1/200000 [2] 。iRPF是以腹膜后组织慢性非特异性炎症和纤维化为病理特征的一类较少见的结缔组织病,以异常增生的纤维炎性包块包绕腹主动脉及其相邻结构如输尿管、下腔静脉等为特征。

sRPF的发生有明确原因,如肿瘤、药物、外伤、炎症、放射性物质、子宫内膜异位症等,约占RPF的30%。该患者明确排除了上述原因,故明确诊断为iRPF。

难道诊断为iRPF就完了吗?

不!继续挖掘一下造成iRPF的原因有什么?

■与IgG4-RD有关?

细心的小伙伴可以看到上述检查中,都出现了IgG4这个关键指标。近些年随着对IgG4相关性疾病 (IgG4-RD) 的认识更深入,发现部分iRPF与IgG4-RD密切相关,也就是IgG4-RPF,IgG4-RPF约占iRPF患者的30%~60%。

那么,本案例是IgG4-RPF吗?

可不看版:先来复习一下如何诊断IgG4-RD?

IgG4-RD是一类免疫介导的纤维炎症性疾病,可侵犯全身多器官,临床表现异质性较强,如部分自身免疫性胰腺炎、Mikulicz’s病、Riedel’s甲状腺炎、间质性肾炎、RPF等[3-4]。IgG4-RD的诊断依赖于特征性临床表现和组织病理学 (即密集的淋巴浆细胞浸润、席纹状纤维化和闭塞性静脉炎) 特征,以及IgG4 + 浆细胞数量增加 (即IgG4+/IgG+浆细胞比例>40%和每个HPF下IgG4+浆细胞>10) 。

IgG4-RPF具有3种特征性的组织病理学表现:

(1)主动脉受累及周围软组织中大量炎症细胞 (淋巴细胞和浆细胞为主) 浸润;

(2)纤维化 (如典型的席纹状纤维化) ;

(3)微静脉管壁内及其周围炎症细胞浸润,管腔纤维性闭塞,导致闭塞性静脉炎。IgG4-RPF显微镜下表现类似于iRPF,但IgG4-RPF易见闭塞性静脉炎。尽管IgG4+浆细胞也可在iRPF组织中找到,但IgG4-RPF的IgG4+浆细胞占IgG+浆细胞的比例高于40%。

结合本案例患者,病理组织内虽然有淋巴细胞和浆细胞浸润,每个高倍镜视野下有20个IgG4+浆细胞,但是IgG4+浆细胞/IgG+浆细胞比例为20%–25%,无席纹状纤维化和闭塞性静脉炎,不符合IgG4-RPF的诊断!因此诊断为非IgG4-RPF。

以为到这诊断就彻底清晰了吗?

不!还有.....

■Castleman病又迷惑了诊断?

细心的小伙伴又可以在上述病史中看到这样一个名词——“Castleman样”改变,这又是什么?

提到”Castleman样“改变,不得不说一下Castleman病 (CD) ,CD是一组具有特征性组织病理学特征的淋巴增殖性疾病,病因和发病机制未明。

根据具有特征性组织病理学特征的淋巴结肿大区域的数量,本病可分为单中心CD (UCD) 及多中心CD (MCD) ,其显著的组织病理学特征为淋巴滤泡、血管及浆细胞不同程度的增生,根据组织病理学可分为透明血管型、浆细胞型及混合型。目前已公认CD的发病机制与IL-6和HHV-8(HHV-8又称卡波西肉瘤疱疹病毒)有关。

众所周知,除了CD,有多种疾病 (包括恶性肿瘤、感染性疾病及自身免疫性疾病等) 也会伴发淋巴结的\"Castleman样\"病理改变。诊断CD的第一步是排除可能会伴发类似CD淋巴结病理改变的相关疾病,包括 (但不限于) 感染性疾病 (如HIV、梅毒、EB病毒感染、结核等) 、肿瘤性疾病 (如POEMS综合征、淋巴瘤、滤泡树突细胞肉瘤、浆细胞瘤等) 、自身免疫性疾病 (如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、自身免疫性淋巴细胞增生综合征等) 。

不巧的是,iRPF也会和多中心和单中心CD表现出重叠的临床和病理学表现;CD也可表现为大量IgG4+浆细胞和血清IgG4水平升高。因此,对这两种疾病的鉴别具有挑战性。

比较遗憾的是,该病例缺乏淋巴结病理检查结果,此外,C反应蛋白 (CRP) 、血小板计数、IL-6和HHV-8均正常,因此无法明确诊断CD。目前,这是文献中具有“Castleman样”改变的第一例非IgG4-RPF病例报道。

看到这里,这个病例总算介绍完了,没想到这么简单的病史,却引出这么多引人思考的东西,果然学无止境....

小结

iRPF可发生在IgG4-RD或非IgG4-RD中。

iRPF,尤其是IgG4-RPF,有时可以在临床和/或组织学上模仿CD;

目前,这是文献中描述的具有“Castleman样”改变的第一例非IgG4-RPF;

在这种情况下,鉴别iRPF和CD可能很困难,需要其他检查,例如CRP、IL-6和血小板计数。

参考文献

[1] Covelli C, et al. When idiopathic retroperitoneal fibrosis mimics Castleman disease: a challenging differential diagnosis.BMJ Case Rep ,2022;15:e248051. doi:10.1136/bcr-2021-248051

[2] VAGLIO A,SALVARANI C,BUZIO C.Retroperitoneal fibrosis[J].Lancet,2006,367(9506):241-251.

[3] LIAN L, WANG C,TIAN JL. IgG4-related retroperitoneal fibrosis:a newly characterized disease[J]. Int J Rheum Dis,2016,19(11):1049-1055.

[4] UMEHARA H,OKAZAKI K,MASAKI Y,et al. Comprehensive diagnostic criteria for IgG4-related disease (IgG4-RD),2011[J].Mod Rheumatol,2012,22(1):21-30.

本文首发:医学界风湿免疫频道

本文作者:皮皮虾

本文审核:陈新鹏 副主任医师

本文责编:XU

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